22 мая рано утром в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере погибла 51-летняя пациентка, которая пришла на очередной сеанс лучевой терапии. Когда началась процедура облучения, стол, на котором лежала больная, начал внезапно подниматься. Женщина оказалась зажатой между столом и массивным аппаратом лучевой терапии. Была вызвана реанимационная бригада. Но от полученных тупых травм груди и живота пациентка скончалась.
В онкодиспансере сейчас работают следователи и эксперты Росздравнадзора. До главного врача Мошурова дозвониться невозможно. «Иван Петрович занят. Технические службы проводят экспертизу оборудования. Следственный комитет изымает документацию. Мы до сих пор все в шоке», — говорят в секретариате.
Как удалось узнать «МК», аппарат в начале смены обязательно проверяет, тестирует специалист технической службы. И потом под роспись сдает его врачу или лаборанту.
В день трагедии, 22 мая, во время проверки никаких неполадок выявлено не было.
Погибшей пациентке предстояло пройти процедуру облучения поясничного отдела позвоночника. Когда фокус пучков направили на очаг метастазов, стол, на котором располагалась пациентка, стал самопроизвольно подниматься. (Верхняя крышка стола может перемещаться по всем трем координатам, а также поворачиваться в горизонтальной плоскости.) У аппарата лучевой терапии заклинило подъемный механизм. Больная оказалась зажатой между столом и сферическим коллиматором — устройством для получения параллельных пучков гамма-излучения, сегменты которого изготовлены из свинца, стали и обедненного урана.
В кабинете лучевой терапии толщина стен и потолка достигает порядка 1,5 метра. Весь процесс контролируется компьютером. Когда произошел сбой, врач, которая проводила процедуру, не смогла блокировать аппарат. (Перемещение всех управляемых подвижных частей производится с помощью электроприводов, однако при необходимости возможно выполнить все перемещения вручную.) Пациентка получила тупые травмы груди, живота и скончалась.
Что представляет собой аппарат «Терагам», рассказал «МК» главный врач областного онкологического диспансера Москвы Александр Серяков:
— Это гамма-терапевтический аппарат для дистанционно-лучевой терапии. Это высокотехнологичное оборудование, но сам аппарат уже довольно-таки не новый на рынке. Он чешского производства. Внутри у него — защитная кобальтовая головка, которая сделана из свинца. Все это заключено в корпус из нержавеющей стали. Пучок излучения создается радионуклидным источником кобальт-60.
— Насколько редкий случай гибели пациентки во время процедуры облучения?
— За свою 25-летнюю практику я о подобном не слышал.
— Что из себя представляет служба, которая призвана обслуживать это оборудование?
— В диспансере в обязательном порядке есть технические специалисты, которые подчиняются главному инженеру или заместителю по материально-техническому обеспечению. Плюс руководство ежегодно заключает договор с сервисной службой на техническое обслуживание оборудования. Обычно это специалисты от производителей или инженеры, которые работают в представительстве этих фирм в России. Все проверки оборудования жестко регламентированы.
Следователи возбудили уголовное дело по части 2 статьи 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности»). Проводится проверка. Чтобы точно установить причину смерти пациентки, будет проведена судебно-медицинская экспертиза.